Proposta polizza sanitaria

 

   

Contraente Indirizzo    Cap                   Cittą                    Pv Tel. Ab. Fax   Cod. Fis. Tel. Uff. Fax Uff. Cell. Indirizzo E-mail Data di nascita   Luogo Pv

NR	Nominativo	Sesso	Data nascita	Fuma
1		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
2		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
3		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
4		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
5		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
6		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
7		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
8		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE
9		MASCHIO FEMMINA		FUMATORE NON FUMATORE

NUMERO PERSONE DA ASSICURARE
FRAZIONAMENTO VERSAMENTI	ANNUALE SEMESTRALE
SOLUZIONE PRESCELTA	POLIZZA TOP LIVELLO 1 POLIZZA TOP EXTRA LIVELLO 2

Data effetto richiesta Durata illimitata con possibilitą di disdetta dopo ogni anno per l'assicurato solo entro i primi due anni per la compagnia

I questionari sanitari devono essere inviati a mezzo fax allo 02.48.00.94.47.

Modalitą di pagamento prescelta:

(Il pagamento potrą essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).

Bonifico  Vaglia Assegno Contanti

Prossimamente sarą operante il pagamento con carte di credito e addebito automatico sul conto corrente

Note e richieste particolari:

Dove possiamo contattarvi?

Indirizzo E-mail                  

Telefono con prefisso      

Fax con prefisso                

Nostro cliente      SI         NO

N. B. I tempi di risposta sono nell'ordine delle 8/24 ore lavorative.