ASSISANITARIA
La polizza sanitaria on-line
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ASSISANITARIA La polizza sanitaria on-line |
Modulo BONIFICO
da consegnare alla propria banca e inviare per fax a noi allo 02.48.00.94.47
Spettabile Banca
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Agenzia Nr. ___________
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e per conoscenza
Spett. ASSISANITARIA
Via San Michele del Carso 14
20144 Milano MI
ORDINE DI ADDEBITO
Con la presente Vi prego di voler addebitare sul mio conto corrente Nr. _____________________
la somma di L. ______________________ con valuta ___/___/___
Tale somma dovrà essere da Voi bonificata a ASSISANITARIA c/o Banca Popolare di Milano - Via Motta 6 20144 Milano conto corrente 612 CAB 01672 ABI 05584 con casuale pagamento polizza:
Compagnia _______________________________________________________
Ramo ___________________________________________________________
Nr. ___________________________ Scadenza del |___|___|________|
Intestata a _________________________________________________________________________
Certo di un Vostro sempre tempestivo riscontro porgo
distinti saluti.
Firma del correntista
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Cognome Nome
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Indirizzo
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CAP Città Prov.
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Telefono
dal 1928 STEFFANO, Assicuratori in Milano
Telefono 02.48.00.46.77 -
02.48.00.96.68 Fax 02.48.00.94.47
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